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藥物警戒
:發現、評價、理解和預防不良反應(作用)或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究和活動。
不良反應
:藥品在正常劑量下用于預防、診斷、治療疾病或調節生理機能時,所出現的有害的、與用藥目的無關的反應。
電話:028-61683995
郵箱:pv@baiyu.cn
藥品不良反應信息反饋表
*
報告者姓名:
必填
*
聯系方式:
必填
*
是否同意隨訪:
是
否
必填
*
報告日期:
必填
*
患者姓名:
必填
性別:
男
女
*
年齡:
必填
民族:
體重(kg):
*
原患疾?。?/div>
必填
*
使用醫院/診所:
必填
地址:
*
既往藥品不良反應/事件(包含藥物過敏史):
不詳
無
有
必填
*
家族藥品不良反應/事件:
不詳
無
有
必填
*
相關重要信息:
吸煙史
飲酒史
妊娠期
肝病史
腎病史
過敏史
其他
必填
*
可疑藥物名稱:
必填
*
可疑藥物生產企業:
必填
*
可疑藥物藥品批準文號:
必填
*
可疑藥物用藥起止時間:
必填
*
可疑藥物用法:
靜脈滴注
非靜脈滴注
必填
*
可疑藥物用量:
支/次,
次/日
必填
稀釋方法:
0.9%氯化鈉注射液
0.5葡萄糖注射液
ml 稀釋 其他稀釋方法:
滴速:
滴/分鐘 沖管:
否
是
沖管時機:
使用前
使用后
并用藥品:
商品名稱
通用名稱
生產廠家
生產批號
用法用量
用藥順序
用藥起止時間
其他說明
備注:必須記錄患者發生不良事件當天所使用的所有藥物(注射、口服、外用等)。
*
不良反應/事件名稱:
必填
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不良反應/事件發生時間:
必填
*
驗證碼:
必填
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